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Foto: Cegonha Imagens

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Por Edson Cunha, obstetra | Sócio-fundador da Nasce

A pré-eclâmpsia é uma doença de origem ainda não totalmente conhecida, porém multifatorial (genética, imunológica, ambiental) e multissistêmica (acomete a função de vários órgãos do corpo da gestante).

É específica da gestação, classicamente diagnosticada pela presença de hipertensão arterial (níveis acima de 140/90 mmHg) associada à proteinúria (perda excessiva de proteína na urina – detectada através de exame de urina) e/ou evidências laboratoriais ou clínicas de lesões em outros órgãos (como fígado, cérebro, rins, sistema de coagulação).

A incidência da pré-eclâmpsia é variável ao redor do mundo, situando-se entre 1-5% de todas as gestações, sendo muito mais prevalente em países em desenvolvimento. No Brasil, a incidência é ao redor de 5%, entretanto corresponde diretamente a cerca de 20-25% de todas as causas de mortes maternas locais, devido à gravidade da doença.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, os distúrbios hipertensivos da gestação constituem importante causa de morbidade grave, incapacidade de longo prazo e mortalidade tanto materna quanto no feto e no recém-nascido. Em todo o mundo, 10% a 15% das mortes maternas diretas estão associadas à pré-eclâmpsia/eclâmpsia.

A importância médica da detecção precoce da pré-eclâmpsia (PE) e/ou de sua prevenção e tratamento adequados reside na elevada taxa de complicações graves associadas à mesma. Devido ao seu caráter multissistêmico a PE pode evoluir para situações de maior gravidade como eclâmpsia (situação em que a grávida com pré-eclâmpsia apresenta convulsões), acidente vascular cerebral, síndrome HELLP (condição à qual pode levar à incoagulabilidade sanguínea e falência hepática) , insuficiência renal, edema agudo de pulmão e, como descrito nos parágrafos acima, morte.

Atualmente, existem duas drogas capazes de prevenir o surgimento da doença: ácido acetilsalicílico (AAS) e cálcio. Não há razões para orientar repouso, restrição de sal na dieta, uso de vitaminas C, E e D, ômega-3 ou uso de enoxaparina visando a prevenção da pré-eclâmpsia, pois todas estas medidas/substâncias já foram testadas e não mostraram benefício, do ponto de vista científico.

No que diz respeito ao uso do AAS, este deve ser recomendado na dose de 100mg a 150 mg/dia para as pacientes identificadas como de risco (ver abaixo). O AAS deve ser iniciado em torno de 12 semanas (embora algumas situações exijam que seja iniciado tão logo quanto seja possível) e ingerido preferentemente à noite. Embora possa ser mantido até o final da gestação, o momento exato para sua suspensão pode variar em alguns protocolos. O poder preventivo do AAS pode pode chegar a 20-25%.

Em relação à suplementação de cálcio, estudos sugerem que o poder preventivo dele pode superar os 50%, entretanto apresenta o benefício quando utilizado em pacientes de risco (ver abaixo) e com dieta pobre em cálcio. Todas as mulheres devem ser orientadas a ter uma dieta rica em cálcio durante a gestação e quando o mesmo precisar ser complementado, a dose recomendada é de 1,0g a 2,0 g/dia.

A história clínica é a forma de escolha para identificarmos as pacientes que precisam receber prevenção para PE. Alguns estudos têm sugerido a introdução de exames bioquímicos (sangue e urina) e utilização de ecografia com Doppler para a identificação de pacientes que podem se beneficiar das medidas preventivas. Entretanto, não há evidências de que os mesmos devam ser incorporados de forma rotineira, em virtude das limitações das suas capacidades de detecção e dos custos de sua incorporação.

Portanto, a exemplo do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e da Organização Mundial da Saúde, a recomendação da FEBRASGO (Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia) é de que a seleção das pacientes que utilizarão as drogas para prevenção de PE seja baseada apenas na identificação de fatores de risco pela história clínica da paciente.
São elegíveis para uso de AAS e/ou cálcio para prevenção de PE as pacientes que apresentarem qualquer um destes critérios:
• Hipertensão Arterial Crônica
• Pré-eclâmpsia em gestação anterior
• Doença renal crônica
• Diabetes tipo 1 ou 2
• Doença autoimune como Lúpus Eritematoso Sistêmico ou Síndrome Antifosfolipídeo

Além disso, também são elegíveis para uso de AAS e/ou Cálcio PE as pacientes que apresentarem mais de um destes outros critérios:
• Primeira gestação
• 40 anos ou mais
• Intervalo entre as gestações de mais de 10 anos
• Índice de Massa Corporal (IMC) de 35 ou mais
• História familiar de PE
• Gestação gemelar

Por fim, sempre é importante ressaltar que nenhuma gestante deve iniciar o uso de medicações por conta própria e a indicação e utilização das drogas devem ser discutidas em consulta pré-natal.

Leia também aqui no site da Nasce:
@@ Maternidade tardia: o que você precisa saber
@@ Fisioterapia pélvica para gestantes
@@ Cuidados básicos para a cicatriz da cesariana

Referências:
1) Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 8/ Comissão Nacional Especializada em Hipertensão na Gestação).
2) https://www.nice.org.uk/guidance/ng133/chapter/Recommendations;
3) Mark A. Brown, Laura A. Magee, et al. , on behalf of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. The hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertension 2018;
4) Stephanie Roberge, PhD; Emmanuel Bujold, MD, MSc; Kypros H. Nicolaides, MD Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metaanalysis. American Journal of Obstetrcis and Gynecology. March 2018

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