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Por Edson Cunha, obstetra e sócio-fundador da Nasce

A episiotomia é um procedimento cirúrgico que objetiva aumentar a abertura vaginal por uma incisão no períneo, no momento do desprendimento do feto, na hora do parto.

Poucos procedimentos médicos têm sido objeto de tantas discussões e controvérsias como a episiotomia. Entretanto para entendê-la e podermos construir um raciocínio crítico em cima de suas indicações, riscos e benefícios é necessário colocá-la inicialmente em um contexto histórico.

Descrita desde o século 18, historicamente, a episiotomia tornou-se extensivamente usada após publicações de DeLee em 1920, na qual ele defendia não apenas o seu uso de rotina, como também a aplicação de fórceps de alívio para abreviar o período de expulsão fetal. Como DeLee era um dos mais influentes obstetras de sua época, esta prática foi adotada e expandida por grande parte do século 20, até 1983, quando dois epidemiologistas americanos publicaram uma revisão postulando que não haviam evidências científicas que suportassem nem os benefícios e nem os riscos da episiotomia.

Os benefícios que se acreditava ter com o uso rotineiro da episiotomia eram: redução do trauma da cabeça fetal (principalmente redução da hemorragia cerebral em prematuros), facilidade de correção cirúrgica (uma lesão dirigida seria mais fácil de corrigir do que lacerações desordenadas que surgissem pelo parto), preservação da musculatura e força do assoalho pélvico, prevenção de laceração do esfíncter anal e prevenção da distócia de ombro.

A partir dessa observação, vários estudos foram realizados no mundo inteiro até que uma publicação em 2009 compilou os resultados destes estudos e comparou a prática da episiotomia rotineira com a episiotomia seletiva. Os resultados mostraram que havia benefícios na adoção de políticas baseadas na indicação seletiva do procedimento, em comparação com seu uso rotineiro, evidenciando menores taxas de lesões perineais e lacerações anais com a episiotomia seletiva (realizar em apenas alguns casos).

A partir dessa publicação, as taxas de episiotomia reduziram drasticamente no mundo inteiro, diminuindo de 69.3% de todos os partos em 1983 para 19.4% no ano 2000 nos EUA e de 19% no ano 2000 para 15% na Inglaterra em 2012. Desde 1996 a Organização Mundial da Saúde preconiza taxas de episiotomia próximas de 10% dos partos.

Em contrapartida, nestes locais onde a taxa de episiotomia foi marcadamente reduzida, observou-se então aumento na ocorrência de lacerações perineais severas. Um estudo finlandês mostrou aumento de 1,3% para 1,7% (30%) de lesões de esfíncter anal e reto com a diminuição da episiotomia de 56% para 45%, enquanto que um estudo inglês mostrou que triplicaram (chegando a 6%) estas mesmas lesões perineais com a redução no número de episiotomias (importante destacar que mais de 10% dos pacientes com lacerações perineais severas desenvolvem incontinência fecal e entre 29% e 53%, dificuldade para conter gases – flatus).

Indicações

A episiotomia pode ser útil em algumas situações. A decisão de fazê-la é fortemente dependente da opinião do obstetra baseada no cenário clínico no momento do parto. Não há evidência científica suficiente para definir as indicações específicas para a episiotomia, apenas que o uso seletivo (realizar em algumas situações) continua a ser a melhor prática a ser adotada e não o seu uso rotineiro. O seu uso deve ser predominantemente para: necessidade de abreviar o período expulsivo (casos de suspeita de sofrimento fetal), parto operatório (como uso de vácuo extrator ou fórceps) e distócia de ombro (quando após o desprendimento da cabeça fetal os ombros impactam na pelve). Algumas outras indicações são sugeridas: exaustão materna, medida do corpo perineal pequena (espaço entre o ânus e a vagina), rigidez perineal, pesos fetais estimados maiores que 4 kg, primiparidade (primeiro filho) , porém as evidências científicas são conflitantes.

Considerações finais

A episiotomia realizada de forma seletiva, bem justificada, com técnica correta, pode proteger contra lacerações perineais graves. Da mesma forma, a sua realização, de maneira rotineira e indiscriminada, em toda e qualquer parturiente não é benéfica. No entanto, a falha na indicação do procedimento, quando houver situação clínica em que é evidente a sua necessidade, é igualmente prejudicial.

O pré-natal é um ótimo momento para o obstetra e a paciente discutirem a respeito da episiotomia. É momento de se esclarecerem suas possíveis indicações, seus riscos e seus benefícios. O estabelecimento de uma relação médico-paciente de confiança é o melhor caminho para se evitar situações desnecessárias e não desejadas e se aplicar o melhor método de tratamento baseado em evidências médicas científicas atualizadas.

Referências:
1) Corrêa Jr, Passini Jr. Episiotomia seletiva nos dias atuais: indicações, técnica e associação com lacerações perineais graves; Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 38 No. 6/2016
2) Episiotomia. Recomendações FEBRASGO – parte II. Dez 2018
3) Berkowitz Lr. Approach to episiotomy. UptoDate online. Jan 2020

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